2018年城乡居民医疗保险门诊报销比例

2017 年开始我国陆续合并了农村医保和城镇医保，统称为城乡居民医保。今年城乡居民医疗保险的参保缴费已经陆续进入尾声，那么城乡居民医疗保险门诊报销比例是多少呢? 下文将为您详细介绍。

城乡居民医疗保险门诊报销比例

(一)城乡居民医疗保险普通门诊报销比例

参保人在选定的定点医疗机构进行门诊就诊，发生的属于本市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的基本医疗药费，由统筹基金按以下规定支付：

参保人在实施国家基本药物制度的基层社区医疗机构门诊就医，一般诊疗费由统筹基金按 70% 比例支付。

1. 普通门诊选点流程

(1)未成年人及中小学生：应选择 1 家基层医疗机构 (简称  “小点”) 及 1 家其他医疗机构 (简称“大点”) 作为其普通门诊就医的选定医疗机构。在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。在选择 1 家“大点”作为普通门诊就医的选定医疗机构前，须先选择 1 家“小点”作为普通门诊就医的选定医疗机构。

(2)其他城乡居民：可选择 1 家“小点”作为其普通门诊就医的选定医疗机构。

备注：

由集体经济组织 (或村委会) 办理参保缴费的城乡居民(含按此种方式参保的未成年人及中小学生)，首次参加城乡居民医保后，默认选定其参保缴费所在地的镇村卫生服务一体化基层定点医疗机构为其普通门诊就医的“小点”。其他参保人需自行办理“小点”选点。

参保人选定镇村卫生服务一体化基层定点医疗机构为其普通门诊就医的“小点”的，还可在此“小点”的城乡居民医保普通门诊医疗服务网点进行普通门诊就医和记账结算。

2. 普通门诊改点流程

在一个城乡居民医保年度 (指每年 1 月 1 日到 12 月 31 日，下同) 内，参保人未在选定的定点医疗机构发生普通门诊记账医疗费用，需变更选定定点医疗机构的，可到将选定的定点医疗机构办理改点并由参保人签字确认。

参保人在选定的定点医疗机构成功就医结算 1 次后，在 1 个城乡居民医保年度内原则上不予变更选定医疗机构。但如参保人确因病情需要、在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位、学籍改变、转学升学或因定点医疗机构资格变化等情形需变更选定定点医疗机构的，可携带相关证明资料到医保二级经办机构办理变更手续并由参保人签字确认。

(二)城乡居民医疗保险门诊指定慢性病报销比例

目前，广州市社会医疗保险门诊指定慢性病病种有以下 20 种：

阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性 ** 病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、** 瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、支气管哮喘、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)。

参保人患有上述门诊指定慢性病的，须经具备诊断资格的医保定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，发生的相应专科药品目录范围内的基本医疗药费，统筹基金支付标准如下：

城乡居民医疗保险门诊特定项目报销比例

统筹基金支付门诊特定项目基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险门诊特定项目药品目录及诊疗项目范围。

1. 门诊特定项目的类别及登记

除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。

* 未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定项目医疗费用，与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，以及在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，统筹基金不予支付。

* 经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定 1 家作为本人相应门诊特定项目治疗的选定医院。选定医院一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要、在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形需要变更选定医院的，可到医保经办机构办理变更手续。

2. 门诊特定项目待遇标准

家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例，其余门诊特定项目的统筹基金支付比例与对应级别的住院支付比例一致。

* 最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。

* 急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用一并结算。

* 家庭病床起付标准每 90 日计算一次。家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。

城乡居民医疗保险门诊诊查费报销比例

参保人按社会保险相关就医管理规定在指定定点公立医疗机构 (名单公布于广州市人力资源和社会保障局官方网站) 门诊就医时，每诊次发生的“门诊诊查费”(包括普通门诊诊查费、急诊诊查费、专家门诊诊查费)纳入社会保险基金支付范围，支付限额标准为每人每诊次最高 7 元，不足 7 元按实际发生金额支付，超出部分社会保险基金不予支付。“门诊诊查费”不纳入参保人员的普通门诊、门诊指定慢性病、门诊特定项目、城乡居民产前门诊检查、门诊接种狂犬病疫苗相应待遇限额计算。